OPIOIDES, ANALGESIA Y CONTROL DEL DOLOR

Los opioides:

El término opioide se refiere a compuestos estructuralmente relacionados con los productos que se encuentran en el opio, palabra derivada de opos que es la palabra griega para “jugo”; los opioides naturales se derivan de la resina de la adormidera, Papaver somniferum. 
Sustancia que se usaba para tratar el dolor moderado o grave. Los opioides son como los opiáceos, tales como la morfina y la codeína, pero no se elaboran con opio.
Los opioides se unen con los receptores de opioides del sistema nervioso central.
Los opioides solían llamarse narcóticos. Un opioide es un tipo de alcaloide.

¿Qué es el dolor?

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial". La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos).
Los opioides ya no son un tratamiento de primera línea para el dolor crónico, y un enfoque más conservador puede incluir otras clases de medicamentos, como los NSAID, los anticonvulsivos y los antidepresivos.

Péptidos opioides endógenos

Una molécula biológica que se encuentra dentro del cerebro, que actúa a través de un receptor opioide, es un opioide endógeno. 
Los precursores peptídicos opioides son una familia proteica definida por la prohormona 
de la que se derivan. Se han identificado varias familias distintas de péptidos opioides endógenos: principalmente encefalinas, endorfinas y dinorfinas.

Proopiomelacortina
El principal péptido opioide derivado de POMC es el potente agonista opioide β-endorfina. 

Proencefalina

La prohormona contiene múltiples copias de met-encefalina, así como una única copia de leu-encefalina. Los péptidos de proencefalina están presentes en áreas del CNS que se cree que están relacionadas con el procesamiento de la información del dolor (p. ej., asta dorsal de la médula espinal, el núcleo espinal del trigémino y el PAG).

                   Receptores de opioides:

                                            (Receptores de opiodes,MarlonEscobar)

-Efectos de los opioides de uso clínico

Los opioides, en dependencia de las especificidades de sus receptores, producen una variedad de efectos consistentes con los roles desempeñados por los sistemas orgánicos con los cuales se asocian los receptores.
Aunque el uso clínico primario de los opioides está dado por sus propiedades analgésicas, ellos producen una serie de otros efectos. Esto no es sorprendente si se tiene en cuenta la amplia distribución de los receptores opioides en el cerebro, la médula espinal y la periferia.
Dentro del sistema nervioso, estos efectos van desde la analgesia hasta los efectos sobre la motivación y el afecto de orden superior (euforia), la excitación y una serie de procesos autónomos, hormonales y motores.
En la periferia, los opioides pueden influir en una variedad de sistemas visceromotores, incluidos los relacionados con la motilidad GI y el tono del músculo liso.

Analgesia
Los fármacos similares a la morfina producen analgesia, somnolencia y euforia (cambios en el estado de ánimo y el entorpecimiento mental). Cuando se administran dosis terapéuticas de morfina a pacientes con dolor, éstos informan que el dolor es menos intenso o que desaparece por completo.

Heurísticamente, es posible pensar que el dolor consiste en varios conjuntos distintos de eventos:
Nocicepción aguda, Lesión tisular, Lesión nerviosa.

Dimensiones sensoriales contra afectivas. 

La información generada por un estímulo periférico de alta intensidad inicia la actividad en las vías que activan los sistemas de orden superior que reflejan la magnitud aversiva del estímulo.

Mecanismos de la analgesia inducida por opioides

Las acciones analgésicas de los opioides después de administración sistémica representan acciones en el cerebro, la médula espinal y, en algunos casos, la periferia.

Acciones supraespinales. 

Las micro inyecciones de morfina en varias regiones cerebrales altamente circunscritas producirán una analgesia potente que es reversible con naloxona, un antagonista de MOR. 

El mejor caracterizado de estos sitios es la región PAG mesencefálica. Existen varios mecanismos por los cuales los opioides con acción limitada a PAG pueden actuar para alterar la transmisión nociceptiva. 

Medicamentos opioides empleados clínicamente

Algunos como Morfina o codeína producen analgesia, afectan el estado de ánimo y el comportamiento gratificante, y alteran las funciones respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y neuroendocrina. 

Los agonistas KOR, con algunas excepciones (p. ej., butorfanol), no suelen emplearse para el tratamiento a largo plazo porque pueden producir efectos disfóricos y psicotomiméticos. Los agonistas DOR, aunque son analgésicamente activos, no han encontrado utilidad clínica, y los agonistas NOR carecen de efectos analgésicos. Los opioides que son relativamente selectivos para los receptores a dosis más bajas pueden interactuar con tipos de receptores adicionales cuando se administran en dosis altas, especialmente a medida que se aumentan las dosis para superar la tolerancia.

La morfina sigue siendo el estándar contra el cual se miden los nuevos

analgésicos.

Antagonistas opioides
Una variedad de agentes se unen competitivamente a uno o más de los
receptores opioides, muestran poca o ninguna actividad intrínseca y antagonizan de forma sólida los efectos de los agonistas de receptores.
Cambios relativamente menores en la estructura de un opioide pueden convertir un fármaco que es principalmente un agonista en uno con acciones antagónicas en uno o más tipos de receptores opioides.

Consideraciones terapéuticas en el control del dolor

Dado su profundo impacto en la fisiología y calidad de vida del paciente, el tratamiento del dolor debe ser un elemento importante en cualquier intervención terapéutica. La incapacidad para manejar adecuadamente el dolor puede tener importantes consecuencias negativas en la función fisiológica, como la hiperreactividad autonómica (aumento de la presión arterial, frecuencia cardiaca, supresión de la motilidad gastrointestinal, secreciones
reducidas); y movilidad reducida, lo que lleva a un desacondicionamiento, desgaste muscular, endurecimiento de las articulaciones y descalcificación; y puede contribuir a cambios perjudiciales en el estado psicológico (depresión, síndromes de impotencia, ansiedad.

Variables que modifican el uso terapéutico de opioides

Variabilidad del paciente
Existe una considerable variabilidad individual en la respuesta a los opioides. Por tanto, una dosis intramuscular estándar de 10 mg de sulfato de morfina aliviará el dolor intenso de forma adecuada en dos de tres pacientes, pero no será suficiente en uno de tres pacientes. De manera similar, la concentración analgésica efectiva mínima para los opioides, como morfina, meperidina (petidina), alfentanilo y sufentanilo, varía entre los pacientes en factores de 5-10. Los ajustes deben hacerse en función de la respuesta clínica.

Intensidad del dolor
El aumento de la intensidad del dolor puede requerir dosis ajustadas para producir una analgesia aceptable con efectos secundarios tolerables.

Tipo de estado del dolor
Los sistemas subyacentes a un estado de dolor pueden clasificarse en términos generales como mediados por eventos secundarios a lesiones e
inflamación y por lesión del sistema nervioso o de los sistemas sensoriales aferentes.
Las condiciones neuropáticas pueden tratarse con menos eficacia con opioides que el dolor secundario a lesión e inflamación de tejido. Dichos estados de dolor se manejan de manera más eficiente mediante la combinación de modalidades de terapéuticas.

Agudeza y cronicidad del dolor
En estados de dolor crónico, el curso diario del dolor puede fluctuar, por ejemplo, ser más intenso en las horas de la mañana o al despertar. Los estados artríticos muestran picos asociados con una condición de dolor exacerbada.

Toxicidad opioide aguda
La toxicidad aguda de los opioides puede ser el resultado de una sobredosis clínica, una sobredosis accidental o intento de suicidio. Ocasionalmente, un tipo de toxicidad retardada puede ocurrir por la inyección de un opioide en áreas frías de la piel o en pacientes con presión arterial baja y choque.
El medicamento no se absorbe por completo, por tanto puede administrarse una dosis posterior. Cuando se restablece la circulación normal puede absorberse una cantidad excesiva de forma repentina.
En personas no tolerantes, la ingestión oral de 40-60 mg puede provocar una toxicidad grave con metadona. En el caso de la morfina, no es probable que un adulto sano, sin dolor, fallezca después de una dosis oral inferior a 120 mg o que tenga una toxicidad grave con menos de 30 mg por vía parenteral.

Nuevos tratamientos no opioides para el dolor

Múltiples toxinas marinas se dirigen a los GPCR, transportadores de neurotransmisores y canales iónicos; varias de ellas (es decir, tetrodotoxi-
na, saxitoxina, ácido kaínico y varios venenos de caracoles cónicos) han sido útiles para los investigadores. Una que se ha convertido en un tratamiento aprobado por la FDA para el dolor crónico es la ziconotida.

Ziconotida
La Ziconotida es una copia sintética de una toxina neuroactiva del caracol cónico, un polipéptido básico de 25 aminoácidos con tres puentes disulfuro.


Página con más informacion: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-70942012000400010&script=sci_arttext&tlng=es